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無料カウンセリングのご予約は、こちらのフォームに必要事項をご入力のうえ送信してください。できるだけ早くご連絡させていただきますが、若干お時間をいただく場合もございます。あらかじめご了承ください。

インターネットからのご予約の場合、希望日は本日より3日後以降に限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。 土・日・祝日も予約可能です。

必須の項目は必ずご記入ください。

未成年の方へ

未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。

保護者同意書

※印刷ができない場合はお手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)の△△(治療名)治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

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